| 平運丸 ＦＡＸ注文シート ＦＡＸ番号 0193-62-0275 |
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| （Ａ４用紙にプリントアウトしてご送信ください） |
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| ●ご注文者・請求書送付先● |
請求書の送付先が異なる場合は余白にお書き添えください |
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| お名前 |
フリガナ |
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電話番号 ‐ ‐ |
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ＦＡＸ番号 ‐ ‐ |
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| ご住所 |
〒 - |
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| Ｅメール |
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| ＦＡＸ注文受付け確認の返信ご希望先 → ＦＡＸ（自宅ＦＡＸに限ります） ・ Ｅメール |
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| お支払方法 → 郵便振替 ・ 銀行振込 ・ クロネコヤマト代引き |
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| ●お届け先●
※ご注文の確認返信終了でお受付完了とさせていただきます。 |
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| お名前 |
フリガナ |
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電話番号 ‐
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ＦＡＸ番号 ‐ ‐ |
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| ご注文者と同じ場合は無記入で結構です。 |
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| ご住所 |
〒 - |
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| ご注文者と同じ場合は無記入で結構です。 |
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| 商品名 |
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数量× 単価 円 |
金額 ￥ |
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数量× 単価 円 |
金額 ￥ |
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数量× 単価 円 |
金額 ￥ |
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| 時間帯 |
□なし □午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時 |
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| 希望 |
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| お問い合わせ |
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※下記は弊社記入欄ですが、確認の為、ご利用いただいても結構です。 |
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商品合計金額 円 |
送料 円 |
代引き手数料 円 |
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| 消費税（商品合計×5％） 円 |
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| 合計金額
円 |
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